Lesão por pressão: como reconhecer cada estágio e o que realmente previne

A lesão por pressão (LPP) é um dano na pele e nos tecidos logo abaixo dela, quase sempre sobre uma proeminência óssea, causado por pressão contínua ou por pressão combinada com cisalhamento (quando a pele fica "presa" e o corpo desliza). Também pode aparecer embaixo de dispositivos, como máscaras, sondas e talas.

O nome antigo, "úlcera por pressão" ou "escara", foi substituído porque nem toda lesão chega a abrir a pele. E essa é justamente a parte mais importante: a maioria das lesões por pressão pode ser prevenida, e reconhecer cedo muda tudo.

Onde ela costuma aparecer

Os pontos de maior risco são as regiões em que o osso fica perto da pele e o corpo apoia o peso:

• região sacral e cóccix (a mais comum em quem fica deitado de barriga para cima);
• calcanhares;
• quadris (trocânteres), quando a pessoa fica de lado;
• parte de trás da cabeça, orelhas, cotovelos e escápulas;
• qualquer pele que fique embaixo de um dispositivo médico.

Os estágios, um por um

A classificação usada no Brasil segue a do NPIAP (National Pressure Injury Advisory Panel), adotada pelas sociedades brasileiras de estomaterapia e de dermatologia em enfermagem. O estágio descreve a profundidade do dano no momento da avaliação. Ele não "regride" de número: uma lesão estágio 3 que está cicatrizando continua sendo uma lesão estágio 3 em cicatrização.

Estágio 1: pele íntegra com vermelhidão que não some

A pele está inteira, mas tem uma área avermelhada que não embranquece quando você pressiona com o dedo por alguns segundos. Em peles mais escuras, a vermelhidão pode não aparecer: vale observar mudança de cor, temperatura (mais quente ou mais fria), endurecimento ou dor no local.

Estágio 2: perda parcial da pele

A camada mais superficial se perdeu e aparece a derme, com leito rosado ou avermelhado e úmido. Também pode surgir como uma bolha intacta ou rompida com líquido claro. Não se vê gordura, e não há tecido amarelado (esfacelo) nem crosta escura (escara).

Estágio 3: perda total da pele

A lesão atravessa toda a pele e a gordura fica visível. Pode haver tecido de granulação, bordas enroladas e, às vezes, esfacelo ou escara. Músculo, tendão e osso não estão expostos.

Estágio 4: perda total da pele e dos tecidos

Há exposição, ou é possível tocar diretamente, fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. São lesões de tratamento longo e com risco maior de infecção.

Lesão não classificável

A lesão tem perda total da pele, mas o fundo está coberto por esfacelo ou escara, então não dá para saber a profundidade real. Só depois da remoção desse tecido é possível classificá-la como estágio 3 ou 4.

Lesão tissular profunda

A pele pode estar intacta ou não, com uma área vermelho-escura, marrom ou arroxeada que persiste e não embranquece, ou uma bolha com conteúdo sanguinolento. Ela indica dano nos tecidos profundos e pode evoluir rápido. Merece atenção imediata.

Relacionada a dispositivo e em mucosa

A lesão relacionada a dispositivo médico tem o formato do dispositivo que a causou e é classificada pelos mesmos estágios. Já a lesão em membrana mucosa (boca, nariz, trato urinário) não recebe estágio, por causa da anatomia diferente desses tecidos.

Quem tem mais risco

Qualquer pessoa que fica muito tempo na mesma posição, mas principalmente quem:

• tem mobilidade reduzida ou está acamado;
• perdeu sensibilidade (por exemplo, após AVC ou lesão medular) e não sente o desconforto que faria mudar de posição;
• tem pele úmida por incontinência, suor ou drenagens;
• está desnutrido ou desidratado;
• está em estado grave, sedado ou usando vários dispositivos.

A escala de Braden na prática

A escala de Braden é a ferramenta mais usada para avaliar o risco. Ela soma seis itens: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção/cisalhamento. O total vai de 6 a 23, e quanto menor a pontuação, maior o risco.

Uma referência bastante usada nos serviços brasileiros é:

• 19 a 23: sem risco;
• 15 a 18: risco baixo;
• 13 a 14: risco moderado;
• 10 a 12: risco alto;
• 9 ou menos: risco muito alto.

Mais importante do que o número é o que ele muda no cuidado. A escala deve ser aplicada na admissão, repetida periodicamente e sempre que o quadro do paciente mudar. Cada item com pontuação baixa aponta o que precisa de intervenção: umidade alta pede proteção da pele, nutrição baixa pede avaliação nutricional, e assim por diante.

O que realmente previne

Olhar a pele todos os dias

Inspecione as proeminências ósseas e a pele sob dispositivos pelo menos uma vez ao dia, e a cada troca de posição quando o risco for alto. O estágio 1 é o aviso que dá tempo de agir.

Mudar de posição com regularidade

Não existe um intervalo mágico que sirva para todos. A frequência deve ser individualizada, de acordo com o risco, a superfície em que a pessoa está e a resposta da pele. Em muitos serviços, o ponto de partida é a cada duas horas, ajustado conforme a avaliação. Algumas dicas que ajudam:

• de lado, prefira uma inclinação de cerca de 30°, apoiada em travesseiros, em vez de deitar totalmente sobre o quadril;
• mantenha a cabeceira o mais baixa que a condição clínica permitir (idealmente até 30°), para reduzir o deslizamento;
• deixe os calcanhares "flutuando", com um travesseiro sob a panturrilha, sem apoiar o calcanhar;
• ao movimentar, levante com o lençol em vez de arrastar a pessoa na cama.

Usar a superfície certa

Colchões e almofadas de redistribuição de pressão ajudam muito em quem tem risco moderado a alto. Eles não substituem a mudança de posição, mas aumentam a margem de segurança.

Cuidar da umidade e da pele

Mantenha a pele limpa e seca, use produtos de limpeza suaves e um creme barreira quando houver incontinência. Hidrate a pele seca. E um ponto que ainda gera dúvida: não massageie áreas avermelhadas sobre proeminências ósseas. A massagem vigorosa pode aumentar o dano nos tecidos.

Nutrição e hidratação

Pele e músculo precisam de proteína, calorias e água para se manterem íntegros. Em pacientes com risco, a avaliação nutricional faz parte da prevenção.

Atenção aos dispositivos

Máscaras, cateteres, sondas, colares cervicais e oxímetros podem machucar. Reposicione quando possível, proteja a pele com coberturas adequadas e verifique embaixo deles com frequência.

Registrar e comunicar

Anote o risco, o estado da pele e o plano de cuidados. Quando a família participa do cuidado, ensine o que observar e quando avisar a equipe.

Quando procurar ajuda

Se você é familiar ou cuidador, avise a equipe de saúde quando notar uma área que continua vermelha mesmo depois de aliviar a pressão, uma bolha, uma mancha arroxeada ou qualquer abertura na pele. Quanto mais cedo a lesão é avaliada, mais simples costuma ser o tratamento.

Referências

• Classificação das lesões por pressão: Consenso NPUAP 2016, adaptado culturalmente para o Brasil. SOBEST/SOBENDE.
• EPUAP/NPIAP/PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. 2019.
• Paranhos WY, Santos VLCG. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa. Rev Esc Enferm USP. 1999;33(n. esp.):191-206.